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来源：国医人-肛肠教育网 肛周坏死性筋膜炎的研究进展 刘菀莹，刘少琼，付学源 （医院） 摘要:肛周坏死性筋膜炎(perianalnecrotizingfasciitis,PNF)是一种发展迅速，以筋膜和皮下组织坏死为特点的感染性疾病，常伴有严重的全身毒血症，易误诊并造成严重的并发症、死亡率高,提高对该病的认识、早期诊断、及时彻底清创引流、有效的抗生素及综合治疗，可以有效的控制PNF进展和降低PNF死亡率，本文就从病因、危险因素、临床表现、诊断及治疗进展对PNF做一综述。 关键词：坏死性筋膜炎;致病因素;危险因素;诊断和治疗 肛周坏死性筋膜炎(perianalnecrotizingfasciitis,PNF)是一种由多种细菌协同作用导致的严重、少见、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病。主要侵犯皮肤、皮下组织及浅深筋膜，几乎不侵及肌肉。任何年龄都可发病,当年龄大于50岁时，发病率明显增加，男性发病率明显高于女性[1,2]。PNF早期临床表现不明显，部分患者仅表现为会阴部及肛周的不适或疼痛,易误诊为肛周脓肿、蜂窝织炎或其他非坏死性软组织感染[3,4]，延迟诊断与治疗可能会导致生命危险，死亡率约在25%-35%[5]。PNF治疗的关键是提高对该病的临床认识并做到早期诊断、早期彻底清除局部坏死组织,积极应用抗生素并加强围手术期综合治疗。 1.病因及危险因素 根据致病菌的不同将其分为3型:Ⅰ型为多种细菌混合感染，以链球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌、拟杆菌类、梭状芽孢杆菌、念珠菌等为常见[6-8],大约占80%的NF病例类型,该型多发生于头部、颈部、手、足、会阴等部位；Ⅱ型为单一细菌感染，大约占15%，躯干和四肢为好发部位。包括革兰阳性及革兰阴性菌(通常认为单一细菌感染的NF中主要由革兰氏阳性菌为主；Ⅲ型5%,为梭菌感染[1]。PNF属于坏死性筋膜炎的Ⅰ型，最常见的诱发因素是肛管直肠的感染、尿道生殖区的感染和损伤,以及会阴生殖区皮肤损伤，肛管直肠的感染是一个最主要的独立因素,包括肛管直肠的原发感染、肛管直肠手术后的继发感染[5]。研究表明PNF绝大部分合并有基础疾病或危险因素因素，如糖尿病、肝硬化、免疫抑制及缺陷、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤、慢性疾病、年龄、药物（如类固醇、非甾体抗炎药）的使用、营养不良、肥胖、吸烟、嗜酒、毒品注射、分娩、肌肉损伤等[9-11],。糖尿病、吸烟、肥胖是促使PNF进展最常见的危险因素[12],NF伴发糖尿病患者可达18%-60%。Nisbet[13]等认为长期服用非甾体抗炎镇痛药可掩盖PNF病情，加速疾病进展，延误诊断。同时，通过对82位NF患者的分析研究，Nisbet等认为心力衰竭和痛风是独立的死亡预测因子。肝硬化与死亡率呈正相关，Park[14]等的研究中，肝硬化是最常见的合并症（50.7%），Huang等[15]报道，合并肝硬化的患者死亡率增加了9倍。 2.病理生理及临床表现 2.1PNF的感染机制是多因素的，病理学表现为表皮、真皮、皮下组织有大片的凝固性坏死,周围组织呈非特异性炎细胞浸润,血管壁呈纤维蛋白样坏死,血管内可见血栓。细菌体在人体内产生胶原酶和肝素酶,需氧菌诱导血小板聚集和补体沉积,进而导致微血管血栓的形成、皮肤的坏死；厌氧菌如拟杆菌能产生肝素酶和胶原酶,肝素酶激活血管中血栓形成,也导致小血管中血栓形成,加快缺血和坏死的进展.链球菌和葡萄球菌产生透明质酸酶、链激酶和链道酶,使坏死和缺血组织部位的吞噬细胞的功能严重受损,导致感染坏死迅速发展,局部表现为洗肉水样坏死[16]。 2.2PNF发病急、进展快、范围广、病死率高。患者常表现为肛周或会阴区疼痛、肿胀和皮肤红斑，常常被误诊为肛周脓肿或蜂窝织炎[17-19]。临床表现大致分为三期，早期常表现为会阴部及肛管直肠周围的不适或疼痛,与皮肤症状不成比例的异常疼痛为特征性表现[12-13，20]，即皮肤表现为光滑、发亮的弥漫性肿胀，肿胀范围大于红斑，边界不清；中期皮肤水疱或大泡形成，由于营养血管遭破坏且血管栓塞，迅速出现苍白、青紫和硬化；晚期皮肤可出现捻发音，形成血性水疱，局部末梢神经坏死致感觉减退或消失,局部皮肤似皮革样僵硬,无波动感,皮肤发黑、皮下组织和浅筋膜、深筋膜呈进行性、广泛性坏死液化，有血性浆液渗出或脓液、恶臭。并且出现全身症状，甚至发生多器官功能衰竭[21]。PNF病情进展非常迅速,若没有恰当及时的治疗,最终可导致感染性休克、呼吸衰竭、急性肾衰竭、DIC[22]。 3.诊断 3.1坏死性筋膜炎的确诊依赖于手术探查，当出现以下临床表现时应高度怀疑坏死性筋膜炎:①皮肤出现大疱；②皮肤瘀斑先于皮肤坏死；③出现皮下气体；④与体征不相符的剧痛；⑤高张力性肿胀(硬性肿胀)，触诊时皮下组织坚硬，呈木质感；⑥肿胀边缘超过红斑；⑦皮肤感觉迟钝或缺失；⑧抗生素治疗后感染仍持续进展［23］。手指试验被认为是诊断PNF的最佳办法[24]。对于可疑病例，可在局麻下行2cm左右切口，手指探入皮肤与筋膜之间，如发现皮肤与筋膜易于分离，则为手指试验阳性，但手指试验不适用于坏死性脂膜炎及深部坏死性肌炎。NF中晚期有一种特殊的恶臭是诊断该病可靠性依据。 3.2实验室检查结果包括白细胞增多、核左移，血沉加快，血气分析异常，肌酸激酶增高，血糖升高，可有贫血、低蛋白血症以及电解质紊乱，与单纯的肛周脓肿明显不同。X线敏感性和特异性均较低，但部分患者X线可以显示气体。CT检查在诊断PNF中帮助较大,可显示筋膜肿胀，皮下积气、脓肿形成[25],有助于了解病变侵犯的范围。MRI有强的敏感性及特异性,有助于确定最佳活检部位和实施治疗方案。超声检查能够在疾病的早期阶段发现软组织内存在充满气体的囊泡状改变，这是NF局部特征性表现。细菌学检查对诊断和治疗具有重要意义。 3.3实验室风险指标评分（LRINEC）被认为是PNF最准确的评分系统，对诊断价值较大[26-27]，实验室风险指标包括:C反应蛋白mg/L(4分)、白细胞(*10^9/L)15，15-25,25评分分别为0，1，2分、血红蛋白(g/dl)11，11-13.5，13.5评分分别为0,1,2分、血清Na+浓度mmol/l(2分)、肌酐umol/l(2分)、血糖10mmol/l(1分)，当总分数≥6分时有可能发生坏死性筋膜炎，当总分数≥8分时极可能发生坏死性筋膜炎。 4.治疗 坏死性筋膜炎一经确诊,必须及早进行广泛切开、彻底清创引流并选用敏感抗生素治疗。提高对该病的认识、早期诊断、及时彻底清创引流、有效的抗生素及综合治疗，可以有效的控制PNF进展、提高生存率、减少术后并发症[14,28]。 4.1国外研究报道，延迟手术及清创不彻底死亡率明显增加[9，29]，手术范围应超出硬结区域，应在病变部位多处纵深切开并达固有筋膜,术中必须彻底清除坏死组织,阻止感染的进一步蔓延,减少坏死组织、细菌和毒素吸收导致的全身症状，但尽可能保留正常的神经血管。术后创面可用双氧水冲洗,使组织氧化还原电位差升高,形成不利于厌氧菌生长的微环境,以控制感染的蔓延和扩散。当创面感染控制,肉芽新鲜时,可在二次手术时给予薄层皮片、转移皮瓣和人造皮片覆盖。文献报告中，清创次数大多需2次以上[29]，术后应密切观察感染部位情况，如发现筋膜坏死范围扩展，则需要再次手术。 4.2早期应用足够广谱抗生素是治疗的重要辅助手段，患者应在入院后反复多次完善血细菌培养及脓液培养，在病原学证据明确前，宜早期经验性应用广谱抗生素抗感染治疗，针对所有可能的病原菌，包括格兰阳性菌、格兰阴性菌及厌氧菌等。克林霉素可以抑制链球菌产生的抗原[30]，从而预防脓毒性性休克。待细菌培养及药敏结果回报后，更换抗生素为敏感抗生素。抗生素应使用至感染控制,体温、白细胞恢复正常。及时足量的静脉扩容及纠正电解质、酸碱平衡紊乱也有利于改善PNF预后。NF患者病程较长，且处于高代谢状态，同时感染可导致食欲下降及胃肠道功能紊乱，不利于营养物质的吸收利用，必要时间断输新鲜血浆、白蛋白、浓缩红细胞等以纠正贫血及低蛋白血症。 4.3HBO对PNF的作用目前尚未明确，有研究证明HBO可减少水肿，刺激纤维母细胞生长，增加白细胞的杀戮能力，对厌氧菌有独立的细胞毒性作用，抑制细菌毒素的释放，提高抗生素疗效[29].Shaw等报道例患者中，对于病情特别严重者，接受辅助高压氧可减少术后并发症，并且明显降低死亡率[31]，然而亦有研究表明高压氧疗法似乎并不减少患者住院死亡率[32-33]，因此，不推荐HBO作为常规治疗方法。 负压封闭引流技术（VSD）对PNF的作用已被证实，封闭式持续负压引流构成防止细菌入侵的屏障,并能保持持续的高负压状态,从而去除渗液，减少创面细菌的数量,防止感染扩散和毒素吸收，同时能缩小创面；另外，持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退并刺激肉芽组织生长，从而改善局部营养状况[34]。组织学检查证实:负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快,增生期胶原合成较早,修复期可见到收缩性纤维合成增强，是感染患者早期治疗的理想选择。 有研究表明大量免疫球蛋白静脉给药可封闭抗体，阻断凋亡相关因子FAS及其配体结合，提高机体非特异性免疫功能，对于急性期坏死性筋膜炎治疗具有重要作用。对链球菌所致感染性休克使用免疫球蛋白可以使生存率明显提高[35]。 5.预后 肛周坏死性筋膜炎在临床上比较少见，但研究发现近年来肛周坏死性筋膜炎发病率呈上升状态[36]，其发病急、进展快、范围广、病死率高，Megan[4]等对例NF患者进行分析研究发现，年龄、恶性肿瘤、肾衰竭、呼吸衰竭与死亡率相关，早期诊断、及时彻底清创可减少并发症，降低死亡率，改善患者预后。 参考文献 [1]LancerottoL,ToccoI,Salmasor,vindigniv,BassettoF.Necrotizingfasciitis:classification,diagnosis,andmanagement.JTraumaAcuteCareSurg;72:–6. [2]KaoLS,LewDF,ArabSN,ToddSr,AwadSS,Carrickmm,etal.Localvariationsintheepidemiology,microbiology,andout治疗白癜风医院是哪个怎么治疗白癜风 |
