皮肤型红斑狼疮（CLE）是一种罕见的炎症性自身免疫性皮肤病，临床表现多样，目前还没有批准专门用于治疗这种疾病的药物，局部和全身治疗药物都在标签外使用。近期，发布于JDtschDermatolGes上的基于欧洲共识（S2k）指南根据以往指南及相关进展为CLE患者的诊断和治疗提供了基于共识的建议。本文主要介绍CLE的分类、诊断、预防以及疾病活动评估。

CLE分类、病理生理学和流行病学

1.CLE分类

CLE可分为急性皮肤型红斑狼疮（ACLE）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、间歇性皮肤型红斑狼疮（ICLE）和慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE），其中CCLE包括盘状红斑狼疮（DLE）、冻疮样红斑狼疮（CHLE）、深在性红斑狼疮/狼疮性脂膜炎（LEP），而ICLE又称肿胀性红斑狼疮（LET）。

DLE的临床表现和特殊特征如下：

局限性：约为80%，主要发生于面部和毛细血管；

泛发性：约为20%，常与系统性红斑狼疮（SLE）相关，主要发生于上躯干和四肢伸侧；

口腔黏膜：口腔黏膜腭

很少具有高滴度的抗核抗体（ANA）（约为5%），通常没有抗dsDNA抗体，很少有抗Ro/SSA抗体或抗U1-RNP抗体；

在10%的病例中，DLE是SLE的第一症状。

LEP的临床表现和特殊特征如下：

皮肤损害为结节或斑块，位于真皮深层或皮下脂肪组织，质地坚硬；

病变表面：正常或出现炎性红斑，或同时出现DLE；

好发部位：臀部或臀部区域、大腿、上臂、面部、胸部；

极少数情况下，眼眶周围水肿可能是最初的征兆；

病变部位可能发生溃疡和钙化；

治愈后可能会导致疤痕和深层脂肪萎缩；

ANA阳性率高达75%；通常没有抗dsDNA抗体，出现抗dsDNA抗体可能意味着转变为SLE。

CHLE的临床表现和特殊特征如下：

按压可出现青色肿胀和疼痛，以及大的、垫状的结节，部分伴有中央糜烂和溃疡；

好发部位：暴露于寒冷中的对称肢端区域（手指背侧和边缘区域、脚趾尖、脚跟、耳朵、鼻子）；

EIGENERPUNKT：发生于寒冷、潮湿的季节或气温下降后；

很难通过临床和组织学将其与真正的冻疮区分开；

ANA、抗Ro/SSA抗体和阳性类风湿因子（RF）是可变的；通常没有抗dsDNA抗体；

约20%与SLE相关；

家族性“冻疮样狼疮”：对单基因遗传形式的CLE的首次描述。

LET的临床表现和特殊特征如下：

肉质、硬化、荨麻疹样红斑，表面光滑，不累及表皮；

病变常呈环状，有时呈半圆形；

好发部位：暴露在光线下的区域（尤其是面部、上躯干、乳沟、手臂伸侧）；

治愈后无疤痕或色素紊乱；

光敏性显著；

ANA阳性率为10%~30%，抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体阳性率约5%；

不同病程的患者预后良好，部分患者可能会自发缓解。

2.病理生理学

CLE是一种可同时激活先天性和适应性免疫系统的皮肤自身免疫性疾病。根据患者的个体遗传倾向，通过免疫刺激（即紫外线）可在某种程度上触发针对自身表皮的自身免疫反应。这种特异性抗表皮炎症的组织学相关性就是所谓的界面皮炎。其以细胞毒性淋巴细胞和浆细胞样树突细胞（pDC）浸润基底表皮层为特征，但局部角质形成细胞也会死亡。不同CLE亚型和患者涉及不同的免疫效应机制，包括适应性免疫反应（主要是自身抗体、T细胞）以及激活细胞死亡、细胞因子和损伤相关分子模式（DAMP）通路的先天免疫反应。中枢促炎因子包括I/III型干扰素和相关细胞因子（主要是CXCL10），它们由pDC和角质形成细胞表达，是招募CXCR3+效应细胞所必需的。来自适应性免疫系统的因素可以触发先天免疫系统的通路导致“永久性激活的短路”，这是了解CLE皮肤病变发展的关键。

3.流行病学

目前关于CLE患病率的有效数据较少。据报道，20%的CLE患者在3~5年内会转变为SLE。多达30%的CLE患者会发展出一种以上的亚型。CLE对发于30~40岁人群，男女比率远低于SLE。在所有SLE患者中，3/4的患者在疾病过程中出现皮肤损伤，1/4的患者以皮肤表现为首发症状。瑞典的一项研究报道CLE的发病率为4/10万人。在CCLE各亚型中，DLE最常见，占80%。DLE在非裔美国人中最常见，而SCLE主要发生在浅肤色的欧洲种族中，CHLE和LET也主要发生于欧洲。

CLE诊断、预防、疾病评估

CLE的诊断应基于临床和组织学发现。没有全身受累的CLE患者通常缺乏可检测的自身抗体，但如果存在自身抗体，则可能有助于支持诊断并更好地评估预后。

1.CLE鉴别诊断

有研究表明，大约50%的SLE患者、10%的DLE患者以及几乎所有的ACLE患者都符合美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的SLE分类标准（表1），而不一定有全身（器官）受累，这一新标准可以更好地区分CLE和SLE。

表1ACR/EULARSLE分类标准

入围标准

抗核抗体（ANA）滴度曾≥1:80（HEp-2细胞方法）

①如果不符合，不考虑SLE分类；

②如果符合，进一步参照附加标准。

附加标准

如果该标准，可以被其他比SLE更符合的疾病解释，不计分；

标准至少一次出现就足够；

SLE分类标准要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断；

所有的标准，不需要同时发生；

在每个定义维度，只计算最高分。

临床分类标准

临床表现

权重（分）

全身状态

发热

2

皮肤症状

非瘢痕性秃发

口腔溃疡

SCLE或DLE

ACLE

2

2

4

6

关节炎

≥2个关节存在滑膜炎或疼痛，晨僵≥30分钟

6

神经精神症状

谵妄

精神错乱

癫痫

2

3

5

浆膜炎

胸膜或心包渗出液

急性心包炎

5

6

血液疾病

白细胞减少症

血小板减少症

自身免疫性溶血

3

4

4

肾脏病变

尿蛋白＞0.5g/24h

II或V型狼疮肾炎

III或IV型狼疮肾炎

4

8

10

免疫学分类标准

临床表现

权重（分）

抗磷脂抗体

aCL40，GPL或a?2GPI40，GPL或LA阳性

2

补体

C3或C4下降

C3和C4下降

3

4

高特异性自身抗体

抗dsDNA抗体或抗Sm抗体阳性

6

SLE分类标准≥10分

CLE除了需与SLE相鉴别外，不同CLE亚型也应与这些疾病相鉴别（表2）。

表2不同CLE亚型的鉴别诊断

鉴别诊断

疾病

ACLE

局限型

皮肌炎、玫瑰痤疮、脂溢性皮炎、面癣、丹毒、口周皮炎

泛发型

病毒性或药物性皮疹、多形性红斑、中毒性表皮坏死松解症

SCLE

体癣、寻常型银屑病、蕈样肉芽肿、多形性红斑/中毒性表皮坏死松解症、离心性环状红斑（EAC）、匐形性回状红斑、药疹、钱币状湿疹、脂溢性皮炎

DLE

面癣、光化性角化病、寻常狼疮、结节病

LEP

各种形式的脂膜炎、皮下结节病、结节性多动脉炎、恶性淋巴瘤（尤其是皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤）、深部硬斑病、皮下环状肉芽肿

CHLE

冻疮、冻疮样狼疮（肢端皮肤结节病的慢性形式）、肢端血管炎/血管病变

LET

淋巴细胞浸润症/可触及游走性狐形红斑、多形性日光疹、假淋巴瘤、B细胞淋巴瘤、斑块样皮肤黏蛋白病、日光性荨麻疹

2.S2K指南关于CLE诊断、预防、活动性评估及预后的建议

S2K指南关于CLE诊断、预防、活动性评估及预后的建议详见表3。

表3S2K指南关于CLE诊断、预防、活动性评估及预后的建议

建议

强度

同意度

建议进行病灶活检以从组织学上确认CLE的临床诊断。

↑↑

%

建议进行特殊染色和免疫组织学检查以确认诊断（例如PAS、阿利新蓝、CD、MxA）。

↑

%

在鉴别诊断困难的情况下，建议使用直接免疫荧光（DIF）。建议对未暴露在光线下的病变部位进行分析。

↑↑↑

%

不建议对暴露在光线下的非病变皮肤进行DIF。

↓

%

在特殊情况下（如排除CLE，或区分CLE和多形性日光疹），建议由经验丰富的研究人员进行标准化的光刺激试验。

↑

%

建议使用EULAR/ACRSLE分类标准区分CLE与SLE。

↑↑

%

建议每年和/或在临床/实验室指标发生变化时重新评估EULAR/ACRSLE分类标准。

↑

%

在CLE患者中，建议根据EULAR/ACRSLE分类标准中列出的血液和尿液参数以进行诊断以及监测疾病活动和毒药副作用。

↑↑

%

根据临床和/或实验室检查结果，建议进行器官特异性诊断或转诊给合适的专家。

↑↑

%

建议将心血管危险因素监测作为基本诊断的一部分。

↑↑

90.1%

建议CLE患者参加癌症筛查检查（皮肤、结肠、妇科、前列腺）。

↑↑

%

除了穿防晒衣外，建议全病程在暴露区域持续使用防晒霜，无论疾病严重程度和局部/全身药物使用情况如何。

↑↑

%

建议使用皮肤型红斑狼疮面积和严重程度指数（CLASI）或修订版CLASI（RCLASI）来评估CLE中的疾病活动度和严重程度

↑

%

建议使用CLASI或RCLASI来监测治疗反应。

↑

%

建议使用皮肤病生活质量指数（DLQI）或Skindex-29量表来评估CLE患者的生活质量

↑

%

注：↑↑，强烈推荐；↑，弱推荐；↓，不推荐

预后

CLE亚型可能以不同的频率累及全身器官，进而转变为SLE。一项针对28名男性和11名女性患者的研究表明，男性泛发性DLE明显多于女性。DLE是CCLE最常见的亚型，5%的DLE患者会转变为SLE，10%~15%的SCLE有全身器官受累，但大多数情况下症状较轻。如果包括轻微症状，在和SCLE患者中分别有14%~27%和60%~70%的患者有皮肤外受累。最常见的症状是关节痛/关节炎和蛋白尿。在SCLE中，肢端血管炎常与关节受累有关。泛发性DLE患者比局限于面部和头皮的DLE患者更容易发生皮肤外受累，因此转化为SLE的风险更高。

在CLE中，广泛皮肤病变被认为是疾病进展的预后标志物。ANA滴度显著增加、抗可提取的核抗原（ENA）抗体（如抗Sm抗体）阳性、抗dsDNA抗体阳性、红细胞沉降率（ESR）升高、蛋白尿、血尿和关节炎被认为是转变为SLE的指标，尤其是当它们同时出现时。

参考文献：WormM,ZidaneM,EisertL,etal.S2kguideline:Diagnosisandmanagementofcutaneouslupuserythematosus-Part1:Classification,diagnosis,prevention,activityscores.JDtschDermatolGes.Aug;19(8):6-.doi:10./ddg..