来源：中华血液学杂志

作者：周令徐学聚张园等（医院儿童血液与肿瘤科）

性别：女年龄：4岁1个月

病史：1年前无明显诱因头面部皮肤出现密集水疱，小米粒样大小，无其他不适症状，至当地诊所求治，给予抗病毒药物应用及皮肤受损处对症处理，皮疹破溃结痂，痂皮脱落后遗留凹陷性瘢痕，无色素沉着。以后反复发作，逐渐波及头皮、前胸、上背部皮肤。

　　临床资料：因“反复皮疹1年，发热7d”于年5月11日入院。 　　检查：头部、颜面部、前胸、背部可见散在水疱、血痂、凹陷性瘢痕，浅表淋巴结未触及肿大，肝肋缘下4cm，脾肋缘下1.5cm，质中，无压痛。余查体未见异常。

　　实验室检查： 　　血常规：WBC9.6×/L，RBC4.12×/L，HGB77g/L，PLT×/L，余基本正常。

　　细胞免疫表型：CD%(正常值范围55%~84%)，CD%(正常值范围5%~27%)，余未见异常；体液免疫检查未见异常；EBV抗体IgM阴性，IgG阳性；外周血EBVDNA载量为1.62×拷贝/L(实验灵敏度为5.00×拷贝/L)；肝肾功能、电解质、C反应蛋白均未见异常。

　　皮肤病理组织细胞形态学检查结果示：真皮及其皮下组织内可见大量异形淋巴细胞浸润(图1)；免疫组织化学(组化)染色：CD3(灶性+)、CD43(+)、CD4(+)、CD8(灶性+)、CD20(-)、CD79a(-)、CD56(+)、T细胞内抗原1(TIA-1)(灶性+)。granzyme-B(+)、Ki-67(+)占40%~50%、EBV编码的小RNA(EBER)(+)(图2)。

图1：患儿皮肤病理组织细胞形态学检查示真皮及其皮下组织内成片淋巴样细胞浸润（HE染色，×40）

图2：患儿皮肤病理组织免疫组化染色检查结果 　　a：CD3＋细胞灶性分布(S-P法，×20)；d：CD8＋细胞呈灶性分布（S-P法，×40)； 　　b：CD43+细胞弥漫分布(S-P法，×40)；e：CD56+细胞呈弥漫或灶性分布（S-P法，×40)； 　　c：CD4+细胞弥漫分布(S-P法，×40)；f：EBV编码的小RNA阳性细胞散在分布（原位杂交法，×40)

　　诊断：种痘水疱病样淋巴瘤(hydroavacciniforme-likelymphoma，HVLL)。

　　治疗：入院后给予甲泼尼龙20mg/d治疗7d，发热症状消失，皮疹症状减轻后给予CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案化疗，化疗期间皮疹、发热症状反复，家属要求出院，现已失访。

　　讨论：HV是一种罕见的、光敏感性的慢性皮肤病，主要发生于儿童，表现为暴露部位皮肤反复出现红斑、水疱，1~2周自行消退，遗留牛痘样疤痕，不伴系统症状，青春期后多自行消退。

　　少数情况下，在无明确免疫缺陷的个体，EBV感染后出现慢性或复发性传染性单核细胞增生症样症状，伴随EBV抗体和载量的异常改变，称为慢性活动性EBV(chronicactiveEBV，CAEBV)感染。EBV感染的靶细胞可以是B细胞，也可以是T细胞，少数情况下还可以是NK细胞。近年来认识到该病的本质是一种淋巴组织增殖性疾病(lympho-proliferativediseases，LPD)，患者往往进展为恶性淋巴瘤或死于严重并发症。年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类第4版将感染T/NK细胞的CAEBV称为EBV相关的LPD，儿童系统性EBV阳性T细胞LPD(systematicEBV-positiveT-celllymphoprolifer-ativediseaseofchildhood，CSEBV+T-LPD)和HVLL均被认为是恶性肿瘤。

　　HVLL皮肤受损症状与典型HV类似，但溃疡面更大。受损更深，非暴露部位皮肤亦可累及，受损处可合并肿胀、坏死，部分病例合并系统症状，如发热，肝、脾及淋巴结肿大，骨髓造血细胞减少，低蛋白血症等。皮肤病理组织细胞形态学检查表现为真皮及其皮下组织血管周围大量异形淋巴细胞浸润，可形成血管炎和脂膜炎样改变，免疫组化染色示浸润瘤细胞以T细胞表型(CD3、CD45RO、CD4/CD8)为主，也可以NK细胞表型(CD56)为主，多有细胞毒性T细胞蛋白(如TIA-1。颗粒酶B。穿孔素)表达及T细胞受体γ基因克隆性重排。本病与EBV感染的相关性已在多篇文献中证实，表现为肿瘤细胞EBER原位杂交阳性，外周血EBV载量增高，亦可在CAEBV感染的基础上出现皮肤症状。部分患儿合并蚊虫叮咬过敏或蚊虫叮咬后诱发和加重病情，可能与EBV感染NK细胞或蚊虫叮咬后刺激EBV感染的淋巴样细胞增生有关。

　　目前治疗上多采用抗病毒药物(如更昔洛韦、阿昔洛韦、干扰素等)治疗或化疗(如依托泊苷、地塞米松)，效果均不满意，免疫治疗对部分患儿有效，但停药或减量后反复发作。近年，造血干细胞移植后供者淋巴细胞输注(DLI)作为一种过继性细胞免疫治疗在EBV相关淋巴瘤，尤其在实体器官或造血干细胞移植后EBV相关淋巴系统增殖性疾病中已取得令人鼓舞的效果。但是，DLI中同时含有大量异体反应性T细胞，应用HLA半相合供者移植物抗宿主病发生率高，且与回输剂量相关。为解决这一问题，年Wang等应用大剂量HLA半相合母亲的淋巴细胞输注对5例无免疫功能缺陷的HV样LPD患儿进行1~4次DLI，患儿皮疹症状在3~10d内均明显改善，随访发现3例患儿保持较长完全缓解状态(6~18个月)，2例患儿症状反复，但所有患儿均未出现移植物抗宿主病。

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